درمان کلینیکی دندان های Avulsed:

یکی از اورژانس های دندان پزشکی مواجهه با دندان های دائمی خارج شده از ساکت دندانی به دلیل تروما است که در این موارد آگاهی از چگونگی برخورد و درمان در فرصت زمانی محدود اهمییت بسیاری در پروگنوز دندان خواهد داشت.
زمان مراجعه و نحوه ی نگهداری از دندان توسط فرد مراجعه کننده نیز فاکتوربسیار مهم در تعیین نوع درمان می باشد.
اهداف درمان:
• به حداقل رساندن التهاب حاصل از 2 عارضه ی اصلی(آسیب به پریودنتال لیگامان و عفونت پالپی)
• آسیب به غشاء پریودنتال در زمان خارج ماندن دندان از دهان(عمدتأ به دلیل خشک شدن سطح ریشه)
• در صورت شکست در خون رسانی مجدد(در دندان های با اپکس باز) یا عدم امکان آن(در دندان های با اپکس بسته) باید توکسین ها را حذف کرد.

اقدامات بالینی:
درمان اورژانس در محل حادثه

 مهم ترین عامل برای اطمینان از نتیجه ی مطلوب, سرعت جایگذاری دندان و پیشگیری از خشک شدن است.(جلوگیری از قطع متابولیسم فیزیولوژیک نرمال و مورفولوژی سلول های PDL)
 دندان باید ظرف مدت 15-20 دقیقه جایگذاری شود.
 محیط های نگهدارنده ی پیشنهادی:
 شیر(ترجیحأ کم چرب)
 محیط کشت سلولی HBSS (Hank)(در صورت دسترس بودن)
 بزاق(در صورت همکاری بیمار در وستیبول دهان و یا ظرف حاوی بزاق بیمار)
 سالین فیزیولوژیک
 آب



اقدامات درمانی در مطب:

1)جلسه ی اول(جلسه ی اورژانس)
-بیمار باید از لحاظ آسیب های سر ومغز و CNS بررسی شود.
-آماده سازی ریشه و ساکت
-جایگذاری دندان(اگر قبل از مراجعه دندان جایگذاری نشده باشد)
-ساخت اسپلینت فانکشنال
-تجویز آنتی بیوتیک موضعی و سیستمیک
تشخیص و طرح درمان :
_اگر دندان قبل از مراجعه به کلینیک دندان پزشکی در محل خود جایگذاری شده باشد, با توجه به مرحله ی بلوغ و تکامل دندان جایگذاری شده اقدام میکنیم.
o اگر دندان جایگذاری شده با اپکس بسته باشد:
دندان را در جای خودش رها میکنیم.
ناحیه را با اسپری آب,سالین,یا کلرهگزیدین شستشو میدهیم.
در صورت وجود پارگی لثه بخیه زده میشود.
محل و پوزیشن درست دندان هم از طریق کلینیکی و هم به کمک رادیوگرافی تائید میشود.
اسپلینت فلکسیبل تا حدود 2 هفته قرار میگیرد.
آنتی بیوتیک سیستمیک تجویز میشود.تتراسایکلین اولین انتخاب است.(داکسی سایکلین 2 بار در روز به مدت 7 روز با توجه به سن و وزن بیمار)
ریسک تغییر رنگ دندان دائمی باید قبل از تجویز تتراسایکلین سیستمیک در بیمار جوان در نظر گرفته شود.(عدم استفاده در بیماران کتر از 12 سال)
در بیماران جوان Phenoxymethyl Penicillin (Pen V) یا amoxicillin,در دوز متناسب با توجه سن و وزن ,روش دیگری بجای tetracycline است.
اگر دندان avulsed با خاک تماس داشته و فرد از دریافت واکسن کزاز خود مطمئن نبود, می بایست جهت دریافت tetanus booster ارجاع داده شود.
پس از7-10 روز و قبل از حذف اسپلینت درمان ریشه آغاز میشود.
دستور العمل هایی که بیمار باید انجام دهد:
اجتناب از مشارکت در ورزش ها ی تماسی.
رژیم غذایی نرم به مدت 2 هفته.
مسواک زدن با مسواک نرم و پس از هر وعده ی غذایی.
استفاده ی دهان شویه ی کلرهگزیدین (1%) 2 بار در روز به مدت 1 هفته.
در جلسات پیگیری درمان ریشه ادامه داده میشود از کلسیم هیدروکساید به عنوان داروی داخل کانال به مدت 1 ماه استفاده میشود و در آخر کانال ریشه با مواد مناسب پر میشود.
پس از 2 هفته اسپلینت حذف میشود و از نظر کلینیکی و رادیوگرافی ارزیابی میشود.
بررسی های کلینیکی و رادیوگرافی 4 هفته-3ماه-6 ماه و سپس سالی یکبار انجام میگیرد.
o اگر دندان جایگذاری شده با اپکس باز باشد:
مراحل اولیه مشابه با دندان اپکس بسته است اما زمان اسپلینت 1-2 هفته میباشد.
هدف درمانی در دندان های دائمی در حال تکامل امکان خون رسانی مجدد پالپ دندان است. اما اگر این اتفاق رخ نداد,درمان ریشه توصیه میشود.
درمان ریشه ی این دندان ها تا زمانی که شواهد کلینیکی و رادیوگرافیکی نکروز پالپ وجود نداشته باشد باید اجتناب شود.
_در مواردی که دندان در محل خود جایگذاری نشده اند ابتدا ساکت توسط نرمال سالین شسته میشود سپس 3 رادیوگرافی با زوایای عمودی مختلف جهت شکستگی افقی تهیه میشود.هرگونه پارگی بافت نرم مورد توجه قرار میگیرد.
آماده سازی ریشه به بلوغ دندان(اپکس باز یا بسته) و مدت زمان خشک ماندن دندان قبل از قرار دادن در محیط نگهدارنده بستگی دارد.
نوع درمان و پروگنوز را براساس 2 فاکتور, میزان بلوغ دندان و زمان حیاتی 60 دقیق تعیین میکنیم.




• دندان نابالغ(اپکس باز) و خشک ماندن دندان در خارج دهان در مدت کمتر از 60 دقیقه:

- شستشو به کمک آب یا سالین
غوطه ور کردن دندان در داکسی سیکلین یا پوشاندن ریشه با ماینوسایکلین (mg per 20 ml saline) به مدت 5 دقیقه
-قرار دادن دندان در موقعیت صحیح
-پروگنوز:احتمال خون رسانی مجدد در این دندان ها وجود دارد

• دندان بالغ(اپکس بسته) و خشک ماندن دندان در خارج دهان در مدت کمتر از 60 دقیقه:
-شستشو به کمک آب یا سالین
-به آرامی جایگذاری دندان
- پروگنوز:احتمال بهبود پریودونتال وجود دارد
• دندان نابالغ(اپکس باز)و خشک ماندن دندان در خارج دهان در مدت بیشتر از 60 دقیقه:
-جایگذاری این دندان ها توسط دندان پزشکان اطفال توصیه نمیشود.(وجود احتمال انکیلوز)
-قطع تاج decoronation) و پوشاندن آن توسط لثه (submerge) به منظور حفظ ارتفاع و عرض استخوان.
• دندان بالغ(اپکس بسته)و خشک ماندن دندان در خارج دهان در مدت بیشتر از 60 دقیقه:
-حذف لیگامان پریودنتال توسط قرار دادن در اسید به مدت 5 دقیقه
-غوطه ورسازی در فلوراید قلع 2% به مدت 20 دقیقه و جایگذاری(انجام درمان ریشه ی این دندان ها قبل از جایگذاری در داخل دهان توصیه میشود.)
-پروگنوز:باید ریشه به گونه ای آماده شود تا حد امکان به تحلیل مقاوم باشد.
انکیلوز در این دندان ها اجتناب ناپذیر است.
-تاثیر emdogain در افزایش مقاومت به تحلیل موقتی است

اسپلینت کردن:
نکته ی مهم در مورد اسپلینت ,امکان حرکت فیزیولوژیک دندان در حداقل دوره ی زمانی به منظور کاهش بروز انکیلوز,است.بنابراین اسپلینت flexible به مدت 1-2 هفته توصیه میشود.
*اگر شکستگی آلوئول نیز وجود داشت مدت زمان پیشنهادی 4-8 هفته است.
در آخر 2 رادیوگرافی به منظور تائید قرار گیری دندان و معیاری برای پیگیری های بعدی تهیه میشود.
در صورت وجود پارگی های بافت نرم و لثه, شستشو و در صورت نیاز بخیه زده میشود.
درمان های الحاقی:
آنتی بیوتیک سیستمیک در زمان جایگذاری دندان و قبل از درمان ریشه توصیه میشود و تا برداشت اسپلینت ادامه می یابد.
تتراسایکلین با اثر بر روی حرکت استئوکلاست ها و کاهش اثر کلازناز,تحلیل ریشه را کاهش میدهد.
داکسی سایکلین 2 بار در روز و به مدت 7 روز با مقدار مناسب بسته به سن و وزن بیمار(اگر بیمار مستعد تغییر رنگ نیست) آنتی بیوتیک انتخابی است.
پنی سیلین V با دوز اولیه 1000mg و سپس 500mg ,4 بار در روز به مدت 7 روز مفید است.
قرار دادن کورتیکواستروئید یا ledermix در کانال مفید است.
تجویز دهان شویه کلرهگزیدین به مدت 7-10 روز کمک کننده است.
تجویز NSAIDs برای کاهش درد.
بیمار باید در عرض 48 ساعت جهت مشاوره برای booster کزاز به پزشک مراجعه کند.
2)جلسه ی دوم
 1-2 هفته پس از تروما انجام میشود.
در این جلسه تاکید بر روی حذف محرک ها از فضای کانال است.مصرف دهان شویه ی کلرهگزیدین متوقف میشود و اسپلینت برداشته می شود.(در این مرحله دندان ممکن است لقی درجه 1 یا 2 داشته باشد ولی بهتر است بهبودی بدون اسپلینت ادامه یابد.)




درمان اندودونتیک:
 زمان خارج دهانی کمتر از 60 دقیقه
اپکس بسته:
شروع درمان ریشه بعد از 1-2 هفته(زمان ایده آل7-10 روز)انجام میشود.
در صورتی که درمان ریشه بیش از 2 هفته به تاخیر بیوفتد درمان طولانی مدت با کلسیم هیدروکساید توصیه می شود و کانال زمانی پر میشود که غشای پریودنتال سالم در رادیوگرافی دیده شود.تعویض کلسیم هیدوکساید باید حداقل باشد(بیشتر از هر 3 ماه نباشد) زیرا اثر نکروز کنندگی بر روی سلول هایی دارد که در تلاش هستند روی سطح ریشه ی آسیب دیده قرار گیرند.
اثرات کلسیم هیدروکساید:
1. عامل ضد باکتریایی
2. افزایش بهبودی
3. ایجادPH قلیایی در عاج که ممکن است روند تحلیل را آهسته کند و تشکیل بافت سخت را تقویت کند.


اپکس باز:
ابتدا درمان خون رسانی مجدد (revasculariztion) مورد توجه است و اگر علائم پالپ عفونی مشاهده شد پروسه ی اپکسیفیکاسیون آغاز میشود.
در دندان های جوان تحلیل التهابی خارجی میتواند سریع باشد زیرا توبول ها عریض هستند و اجازه ی عبور محرک به سطح خارجی ریشه را میدهند.
جهت بررسی حیات پالپ بیمار میبایست هر3-4 هفته مراجعه کند و بدین منظورانجام تست سرما و LDF میتواند کمک کننده باشد.
در صورت مشاهده ی تخریب اپیکال یا تحلیل جانبی ریشه در رادیوگرافی و یا وجود درد در دق و لمس,درمان ریشه و اپکسیفیکاسیون شروع میشود.

 زمان خارج دهانی بیشتر از 60 دقیقه

اپکس بسته :
درمان ریشه ی این دندان ها مشابه دندان هایی است که زمان خارج دهانی کمتر از 60 دقیقه داشته اند.
اپکس باز:
اگر جایگذاری شود احتمال خون رسانی مجدد بسیار کم است.
اگردرمان ریشه انجام نشده,در جلسه ی دوم پروسه ی اپکسیفیکاسیون انجام میشود ولی اگر درمان ریشه شده در جلسه ی دوم فقط وضعیت بهبودی بررسی میشود.

ترمیم های موقت پیشنهادی در بین جلسات عبارتند از :سمان زینک اکساید اژنول تقویت شده-اسید اچ کامپوزیت رزین-سمان گلاس آینومر
این ترمیم ها باید حداقل 4mm عمق داشته باشند بناراین ناید از گلوله پنبه استفاده کرد.
ترمیم دائم:
عمیق ترین ترمیم ممکن باید ساخته شود.
از قرار دادن پست باید اجتناب کرد.
به دلایل زیبایی کامپوزیت رزین ها پیشنهاد میشوند زیرا اغلب دندان های بیرون افتاده دندان های قدامی هستند.
Follow up:
در ماه های 3,6 و سپس سالیانه به مدت 5 سال باید صورت بگیرد.
در صورت بروز انکیلوز فواصل زمانی معاینه باید کاهش یابند.
نکته ی مهم در جلسات پیگیری توجه به دندان های مجاور دندان avulsed و انجام تست های پالپ و پری اپیکال در این دندان ها است.